2025年南昌洪城惠民保保障方案

　　2025年“洪城惠民保”保障方案

　　No.1、产品价格

　　产品保费为每人每年123元。

　　No.2、参保人群

　　南昌市基本医疗保险参保人员、江西省本级职工基本医疗保险参保人员（含市辖各区县），包括职工基本医保参保人和城乡居民基本医保参保人，以及参加异地基本医疗保险的南昌市新市民，且为在保状态，按照自愿原则均可参保。

　　*南昌市新市民主要指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到南昌市（含市辖各区县）常住,未获得南昌市（含市辖各区县）户籍的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生等。

　　No.3、产品保障范围及保额

　　No.4、既往症目录及释义

　　1、既往症目录

　　（1）恶性肿瘤（含实体瘤、血液瘤）

　　（2）肾功能不全、慢性肾功能衰竭

　　（3）肝硬化、肝功能不全

　　（4）缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、主动脉疾病、主动脉创伤；

　　（5）脑血管疾病(含脑梗死、脑出血、脑栓塞及脑卒中后遗症)

　　（6）高血压病（3级）

　　（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、间质性肺炎

　　（8）糖尿病且伴有并发症

　　（9）瘫痪

　　（10）再生障碍性贫血

　　（11）胰腺炎

　　（12）先天性疾病

　　（13）神经系统性疾病

　　（14）自身免疫性疾病

　　2、既往症释义

　　被保险人在2025年度“洪城惠民保”保险期间生效前已诊断上述疾病，无论是否治愈，均认定该被保险人属于既往症,按照既往症赔付比例进行赔付。被保险人出院疾病诊断出现多个诊断情况的情形，既往症认定以第一诊断为准。

　　No.5、特药目录

　　No.6、特别约定

　　（1）特药费用报销待遇需符合保障方案中明确的适应症限制支付条件，不符合条件的不享受保障待遇。

　　（2）南昌市商业补充医疗保险责任范围与南昌市基本医疗保险政策保持一致。

　　（3）南昌市商业补充医疗保险保障待遇与基本医疗保险同步，如被保险人不享受基本医保保障待遇，南昌市商业补充医疗保险保障同步停止。但医保关系转出南昌市后继续在其它地区享受当地基本医保待遇或在南昌市范围内职工/居民医保关系转换的可继续享受南昌市商业补充医疗保险保障待遇。

　　（4）被保险人未备案异地住院的情形，在扣减基本医疗保险报销金额时不按实际报销金额计算，扣减金额以视同办理异地就医备案手续并按南昌市现行基本医疗保险政策计算应报销金额为准。

　　（5）经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、机关事业单位补充医保等政府举办的医疗保障报销后才进入南昌市商业补充医疗保险报销。医疗费用报销适用补偿原则，被保险人可自行选择商业医疗保险报销顺序，经各类医疗保障（险）报销后，在扣除已报销费用后，满足南昌市商业补充医疗保险规定的起付线可给予报销。

　　（6）参加异地基本医疗保险的南昌市新市民应提供异地就医医保结算单申请南昌市商业补充医疗保险报销。未经过基本医疗保险报销的，不享受南昌市商业补充医疗保险保障待遇。

　　（7）保险责任二医保目录外住院医疗费用保障指保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必须且合理的列入正面清单的医保外药品与器材费用，按对应报销比例进行赔付。

　　（8）养老院内设定点医疗机构的住院治疗费用，若该项医疗费用可以在基本医保报销，被保险人自付金额列入赔偿范围。

　　（9）意外事故造成的住院治疗费用可按照基本医保处理，不涉及第三方的，被保险人自付金额列入赔偿范围；涉及第三方的，按照被保险人承担部分处理。针对交通事故，如基本医保按被保险人责任比例赔付，洪城惠民保对被保险人自付金额列入赔偿范围，按同比例赔付，并要求提供责任认定书和事故调解书等证明材料。

　　（10）人体器官、义眼义肢、美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术等相关费用，不在保险责任范围内，不予赔付（与南昌市医保政策保持一致）。

　　（11）一个保险年度内，如基本医保、大病保险报销达到年度最高支付限额，剩余费用可正常享受南昌市商业补充医疗保险保障待遇。

　　（12）被保险人在非医保定点医疗机构仅限于赔付因急诊急救发生的住院费用（与南昌市医保政策保持一致）。

　　（13）投保缴费前已身故人员不享受南昌市商业补充医疗保险保障待遇。

　　（14）被保险人因恶性肿瘤门诊放化疗发生的费用，视同住院医疗费用，列入赔偿范围（与南昌市医保政策保持一致）。

　　（15）被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病产生的医疗费用不享受南昌市商业补充医疗保险保障待遇。

　　（16）被保险人如为民政、退役军人、农业农村等相关部门认定为困难群众的，产品保障范围中责任一免赔额降低为1.2万元，责任二免赔额降低为1.7万元，报销比例不变。

　　（17）被保险人在本保险生效之日前入院，不论出院时间是否在保险生效后，不享受南昌市商业补充医疗保险保障待遇。

　　No.7、药品及耗材清单

　　药品及耗材清单（药品正面清单新增至1000种）