江西卫惠保理赔计算示例

　　“江西卫惠保”理赔怎么计算?

　　下面，以一个虚拟的理赔案例，来详细看一下多种情况下，“江西卫惠保”理赔怎么计算。

　　案例：江西省城乡居民基本医保参保人

　　王女士为江西省城乡居民医保保险参保人，参保所在地为赣州市。

　　于保险期间内确诊肺部恶性肿瘤，住院治疗期间共计花费住院医疗费用48万元(包括基本医保目录内费用42万元、基本医保目录外费用6万元)。

　　(一)假设王女士就诊地为江西省赣州市内

　　1、江西省赣州市城乡居民医保报销封顶线10万元，大病保险报销19万元;

　　2、江西卫惠保可赔付：

　　((医保报销后剩余合规医疗费用13万元+基本医保目录外自费费用6万元)-免赔额1.5万元)*60%=10.5万元

　　3、王女士此次就医个人自付医疗费用8.5万元。

　　(二)假设王女士就诊地为广东省、且异地就医行为已向当地医保中心备案并审批：

　　1、江西省赣州市城乡居民医保报销封顶线10万元，大病保险报销19万元;

　　2、江西卫惠保可赔付：

　　[(医保报销后剩余合规医疗费用13万元+基本医保目录外自费费用6万元)-免赔额1.5万元 ] *60%=10.5万元

　　3、王女士此次就医个人自付医疗费用8.5万元。

　　(三)假设王女士就诊地为广东省、但异地就医行为未向当地医保中心备案或已备案未经审批：

　　1、未办理跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为10%;

　　2、江西省赣州市城乡居民医保报销封顶线10万元，大病保险报销17.1万元;

　　3、江西卫惠保可赔付：

　　[(医保报销后剩余合规医疗费用14.9万元+基本医保目录外自费费用6万元)-免赔额1.5万元]*(60%-10%)=9.7万元

　　4、王女士此次就医个人自付医疗费用11.2万元。

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　　》江西卫惠保报销比例一览表

　　》江西卫惠保免赔额规定(免赔额度、累计报销限制)