南昌医保看病报销流程全指南

　　四、哪些情况下造成的医疗费用医保统筹基金是不予支付的?

　　(1)非定点医院所发生的医疗费用(急诊、抢救除外);

　　(2)超出《江西省医疗保险药品目录》《江西省医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的。

　　例如：

　　1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、家庭病床费等;

　　2、自请特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等;

　　3、各种美容、健美项目以及保健按摩费用;

　　4、取暖费、空调费、陪护费、洗理费等。

　　5、自费药

　　(3)医保政策规定的不予支付的疾病

　　例如：

　　(一)打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀或自残的;

　　(二)施行美容、或者对先天性残疾进行矫正治疗的;

　　(三)因交通事故及食物中毒等以已享受民事赔偿的;

　　(四)因医疗事故增加的;

　　(五)因工伤亡、旧伤复发以及生育所发生的医疗费用

　　五、门诊特殊病有哪些种类?

　　南昌市职工特殊病门诊仅现有以下所列19类疾病

　　(1)恶性肿瘤(2)脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成(3)糖尿病(合并有心、肾、眼、神经病变之一者)(4)老年慢性喘息性支气管炎(5)精神病(6)高血压病二期 (7)帕金森氏病重症(8)血(腹)透(9)肺结核(10)慢性病毒性肝炎 (11) (12)心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上(13)冠心病冠脉支架置入术后(14)老年痴呆症限(15)肾病综合症(16) 艾滋病(17)系统性红斑狼疮(18)再生障碍性贫血(19)器官移植后抗排斥治疗

　　江西省本级职工特殊病门诊仅现有以下所列39类疾病(分一类19种和二类20种)

　　(1)恶性肿瘤(2)慢性肾功能衰竭(3)器官移植后抗排斥治疗(4)血友病(5)艾滋病(6)系统性红斑狼疮(7)再生障碍性贫血(8)帕金森氏综合症(9)精神病(10)高血压病二期(11)糖尿病合并有肾、眼、神经病变之一者(12)慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化(13)慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎(14)冠心病(冠脉支架术后)：(15)脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形)(16)肺结核(17)肾病综合征(18)心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上(19)老年痴呆症

　　市职工医保和省职工医保特殊病金额对照表

　　江西省直单位职工特殊病门诊仅现有以下所列39类疾病(分一类12种和二类27种)

　　一类疾病：

　　(1)恶性肿瘤(2)慢性肾功能衰竭及器官移植后抗排斥治疗(3)艾滋病(4)血友病(5)再生障碍性贫血(6)高血压病二期(7)糖尿病(8)慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化(9)系统性红斑狼疮(10)慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎(11)帕金森氏综合症(12)精神病

　　第一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额分别确定，其中(1)(2)为10万元(3)1万元(4)为0.8万元(5)(6)(7)(8)为0.5万元(9)(10)0.4万元;(11)(12)为0.35万元

　　二类疾病

　　1、冠心病(冠脉支架术后)2、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上3、慢性房颤4、心肌病(原发性)

　　5、甲亢性心脏病6、甲状腺功能低下症7、皮质醇增多症8、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症9、慢性肾炎、紫癜性肾炎10、肾病综合征11、.牛皮癣、系统性硬皮病12、老年痴呆症13、股骨头坏死14、类风湿性关节炎15、强制性脊柱炎16、多发性硬化病17、运动神经元病18、重症肌无力19、痛风20、慢性骨髓炎21、慢性消化性溃疡22、癫痫23、肺结核24、慢性肺源性心脏病25、脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形)26、骨髓增生异常综合征27、原发性慢性血小板减少性紫癜

　　第二类慢性病年度内统筹基金最高支付限额为0.35万元

　　对患多种慢性病的参保人员，其最高支付限额实行叠加封顶。封顶额为：先以封顶额最高的病种限额为基数，余病种中取较高限额的病种限额的50%，与基数叠加，作为最高支付限额。